Стронгилоидоз – это заболевание, вызываемое нематодой или круглым червем рода Strongyloides. В роду насчитывается более 40 видов, которые могут заразить птиц, рептилий, земноводных, млекопитающих.
Strongyloides stercoralis является основным видом, вызывающим заболевания людей. Иногда заражает приматов, собак, кошек. Некоторые штаммы, заражающие собак и приматов, способны инфицировать людей.
Причинные Агенты
Нематода (аскарида) Strongyloides stercoralis. S. fülleborni заражает шимпанзе и бабуинов, может вызывать ограниченные инфекции у людей.
Жизненный цикл
Жизненный цикл является более сложным, чем у большинства нематод. Существуют два типа:
- Цикл свободной жизни: личинки-рабдитоподобные, прошедшие в стуле (1) становятся инфекционными, нитевидной формы (прямое развитие) (6), либо свободно живущими взрослыми, (2) которые спариваются и производят яйца. Нитевидные личинки проникают через кожу хозяина.
- Паразитный цикл: Нитевидные личинки из загрязненной почвы проникают в кожу человека (6) и различными путями, мигрируют в тонкую кишку (7). Есть доказательства, что личинки мигрируют непосредственно в кишечник через соединительные ткани.
В тонкой кишке линяют дважды и становятся взрослыми женскими червями (8). Самки живут в эпителии тонкой кишки (9). Личинки передаются через кал или вызывают аутоинфекцию (10).
При аутоинфекции становятся инфекционными нитевидными паразитами, которые проникают через слизистую оболочку кишечника или кожу перианальной области. Распространяются по всему телу.
Географическое распределение
Тропические и субтропические районы, встречаются в умеренных (включая юг Соединенных Штатов). Чаще в сельской местности, учреждениях, низких социально-экономических группах.
Симптомы
Большинство людей, имеющих стронгилоидоз, не знают, что они инфицированы. Заболевание часто бессимптомно. У тех, у кого действительно появляются симптомы, часто возникают неспецифические или генерализованные жалобы. У некоторых людей появляются:
- боли в животе;
- вздутие;
- изжога;
- периодические приступы диареи и запоров;
- сухой кашель;
- кожные высыпания.
Легочные (включая синдром Лоффлера) возникают во время легочной миграции нитевидных личинок. Дерматологические проявления:
- крапивница в области ягодиц и поясницы.
Стронгилоидоз встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, может сопровождаться болями в животе, шоком, легочными, неврологическими осложнениями, сепсисом и потенциально смертелен. Эозинофилия в крови обычно присутствует в острой и хронической стадиях.
Редко развивается артрит, проблемы с почками, заболевания сердца.
Симптомы являются результатом личиночной формы паразита, мигрирующей через различные органы тела.
Острый
Первичным признаком острого стронгилоидоза, если он вообще замечен, является локализованная зудящая эритематозная сыпь на месте проникновения через кожу.
У пациентов развивается раздражение трахеи, сухой кашель, когда личинки мигрируют из легких вверх через трахею. После проглатывания наблюдается диарея, запоры, боли в животе, потеря аппетита, анорексия.
Хронический стронгилоидоз
Хронический стронгилоидоз обычно протекает бессимптомно. Желудочно-кишечные и кожные проявления являются наиболее распространенными. Из жалоб частые – боли в эпигастральной области, полнота после приема пищи, изжога, короткие эпизоды перемежающейся диареи и запора.
Реже люди имеют фекальную кровь, массивное кишечное и желудочное кровотечение. Признаки, напоминающие воспалительные заболевания кишечника, особенно язвенный колит, встречаются редко.
Также редкими, но задокументированными являются эндоскопические исследования, выявляющие патологию, сходную с псевдополипозом.
Кожные симптомы включают хроническую крапивницу и следы личинок – рецидивирующую серпигинезную макулопапулезную или крапивную сыпь вдоль ягодиц, промежности, бедер.
Редко пациенты с хроническим стронгилоидозом жалуются на артрит, нарушения ритма сердца, симптомы, похожие на нарушения всасывания, дуоденальную обструкцию, нефротический синдром, рецидивирующую астму.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз чаще всего связаны с субклинической инфекцией у пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов для лечения обострений астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Последующее нарушение иммунитета приводит к ускоренной аутоинфекции и огромному числу мигрирующих личинок. При хронической форме личинки ограничиваются желудочно-кишечным трактом и легкими, тогда как при диссеминированном стронгилоидозе проникают в многочисленные органы.
При отсутствии лечения показатели смертности от синдрома гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза достигают 90%.
Ниже приведены симптомы, которые наблюдаются при синдроме гиперинфекции и распространенном стронгилоидозе:
Желудочно-кишечные
- Боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
- Отек кишечника, кишечная непроходимость;
- Изъязвление слизистой оболочки, массивное кровотечение, последующий перитонит или бактериальный сепсис.
Легочные проявления
- Кашель, хрипы, одышка;
- Пневмонит;
- Кровохарканье;
- Нарушение дыхания;
- Диффузные инфильтраты или уплотнения на рентгенограммах грудной клетки.
Неврологические данные
- Асептический или грамотрицательный менингит;
- Личинки в спинномозговой жтдкости, менингеальных сосудах, твердой мозговой оболочке, эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах.
Системные признаки
- Периферический отек, асцит, вторичные к гипоальбуминемии из-за потери белка;
- Рецидивирующая грамотрицательная бактериемия, сепсис от личинок, несущих бактерии, проникающие через стенки слизистой оболочки;
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH);
- Периферическая эозинофилия часто отсутствует.
Кожные проявления
- Рецидивирующий макулопапулез или крапивница, которая может быть в любом месте. Чаще всего встречается вдоль ягодиц, промежности, бедер;
- Следы личинок – похожие на крапивницу, которые развиваются со скоростью 10 см / час.
Стронгилоидоз может быть тяжелым и опасным для жизни людей, которые:
- Принимают кортикостероиды (перорально, внутривенно) при обострении астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), волчанке, подагре, других состояниях, требующих применения стероидов для иммуносупрессии или облегчения симптомов;
- Заражены вирусом HTLV-1;
- Имеют гематологические злокачественные новообразования, такие как лейкемия, лимфома;
- Получатели трансплантата.
Диагностика
Стронгилоидоз лучше всего диагностируется с помощью анализа крови. Микроскопическое исследование кала является еще одним вариантом диагностики, но он может не обнаружить червей у всех инфицированных людей.
Диагноз основывается на микроскопической идентификации личинок (рабдиформных, иногда нитевидных) в стуле или двенадцатиперстной кишке. Необходимо исследование нескольких образцов.
Жидкость двенадцатиперстной кишки исследуется с использованием таких методов, как энтеротест или аспирация. Личинки обнаруживаются в мокроте у пациентов с диссеминированным стронгилоидозом.
Обнаружение антител
Иммунодиагностические тесты на стронгилоидоз назначаются, когда подозревается инфекция. Могут возникнуть перекрестные реакции у пациентов с филяриозом, шистосомами, Ascaris lumbricoides, другими нематодными, глистными инфекциями.
Результаты теста на антитела не используются для разграничения между прошлой и текущей инфекцией.
Лечение
Безопасные и эффективные лекарства доступны для лечения Strongyloides.
Острый и хронический стронгилоидоз
Назначается ивермектин, разовой дозой, 200 мкг / кг перорально – 1-2 дня. Противопоказания:
- Подтвержденная или подозреваемая сопутствующая инфекция Loa Loa;
- Вес менее 15 кг;
- Беременные или кормящие женщины.
Альтернатива
Альбендазол, 400 мг перорально два раза в день, 7 дней. Противопоказания:
- Повышенная чувствительность к соединениям бензимидазола или любому компоненту продукта;
- Следует избегать использования в 1-м триместре беременности.
У пациентов с положительным осмотром стула на наличие стронгилоидов и постоянными симптомами последующие анализы кала следует проводить через 2–4 недели после лечения, чтобы подтвердить отсутствие инфекции. Если наблюдается наличие личинок, назначается повторное лечение.
Синдром гиперинфекции / Распространенный стронгилоидоз
По возможности, иммуносупрессивную терапию следует прекратить или уменьшить. Используется
Ивермектин, 200 мкг / кг перорально до тех пор, пока результаты исследования кала, мокроты не будут отрицательными 2 недели.
Для пациентов, неспособных переносить пероральную терапию, например, с заболеваниями подвздошной кишки, обструкцией или мальабсорбцией, эффективно ректальное введение препарата.
Группы риска
Врачи должны быть особенно усердными, чтобы рассмотреть стронгилоидоз у пациентов:
- Кто на или собирается начать терапию кортикостероидами, другими иммунодепрессантами;
- Известно, что есть заражение HTLV-1;
- С гематологическими злокачественными новообразованиями, включая лейкемии, лимфомы;
- Кто имел или рассматривается для трансплантации органов;
- С постоянной периферической или необъяснимой эозинофилией;
- С недавними или отдаленными историями путешествий в эндемичные районы.
Следует отметить, что, хотя люди с ВИЧ, СПИДом могли распространять стронгилоидоз или синдром гиперинфекции, исследования не показали повышенного риска в этой группе населения.
Меры предосторожности
Стандартные меры предосторожности должны соблюдаться для пациентов, госпитализированных с стронгилоидозом. Ношение перчаток и халатов, хорошая гигиена, тщательное мытье рук очень важны при контакте с фекалиями пациента.
Как люди заражаются
Это гельминт, передающийся через почву. Основным способом заражения является контакт с почвой, загрязненной свободноживущими личинками. Когда паразиты вступают в контакт с кожей, проникают в нее и перемещаются по всему телу. Находят путь к тонкой кишке, где откладывают яйца.
В отличие от других гельминтов, передающихся через почву, таких как анкилостомы, власоглавы, яйца которых не вылупляются до тех пор, пока не окажутся в окружающей среде, S. Stercoralis выводит личинки в кишечнике. Большинство из них выделяется с калом.
Некоторые созревают и сразу же повторно заражают хозяина путем проникновения в кишечную стенку, либо через проникновение под кожу вокруг заднего прохода. Эта характеристика S. stercoralis называется аутоинфекцией. Если не лечить стронгилоидоз, люди остаются инфицированными на протяжении всей жизни.
Помимо контакта с почвой и аутоинфекции, были редкие случаи передачи от человека к человеку при следующих случаях:
- Трансплантация органов;
- Учреждения для людей с когнитивными нарушениями;
- Учреждения долгосрочного ухода.
Как скоро после воздействия появляются симптомы?
Большинство людей не знают, что произошло заражение. Для тех, кому повезло, местная сыпь возникает сразу. Кашель обычно появляется через несколько дней. Желудочно-кишечные симптомы через 2 недели. Личинки в кале обнаруживаются примерно через 3-4 недели.
Как предотвратить
Лучший способ предотвратить инфекцию стронгилоидоза – носить обувь, когда ходите по земле, избегать контакта с фекалиями, сточными водами и убирать за собаками. Правильное удаление сточных вод, фекалий являются ключами к профилактике.
Кроме того, если считаете, что можете быть заражены, лучший способ предотвратить тяжелое заболевание – сдать анализы и, в случае положительного результата, пройти лечение.
Необходимо поговорить со своим врачом, перед сдачей анализов если вы:
- Принимаете стероиды, другие иммунодепрессанты;
- Собираетесь начать принимать стероиды, иммуносупрессивную терапию;
- Ветеран, который служил в южной части Тихого океана или Юго-Восточной Азии;
- Заражены Т-клеточным лимфотропным вирусом (HTLV-1);
- Имеете диагноз рак;
- Собираетесь пожертвовать или получить пересадку органов.
Источники
Лоутфи М.Р., Уилсон М., Кистоун Дж.С., Каин К.С. 2002. Серология и количество эозинофилов при диагностике и лечении стронгилоидоза неэндемичной области. Американский журнал тропической медицины и гигиены.
Гента РМ. Прогностическая ценность иммуноферментного анализа (ИФА) для серодиагностики стронгилоидоза. Am J Clin Pathol 1988.
