Симптомы и лечение эхинококкоза

Эхинококкоз человека – это зоонозное заболевание (передающееся человеку от животных). Является паразитарным заболеванием, вызванным заражением крошечными ленточными червями рода Echinocococcus.

Встречается в 4 формах:

• кистозный эхинококкоз, известный как гидатидная болезнь или гидатидоз, вызванный инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный, вызванный инфекцией  multilocularis;
• поликистозный, вызван инфекцией  vogeli;
• моноцистический эхинококкоз, от инфекции  oligarthrus.

Двумя наиболее важными формами, которые имеют отношение к медицине и здравоохранению у людей, являются кистозный эхинококкоз (СЕ) и альвеолярный эхинококкоз (АЕ).

Болезнь

Кисты растут в течение нескольких лет до достижения зрелости, скорость появления симптомов обычно зависит от места расположения кисты. Они обнаруживаются в печени, легких, могут появляться в селезенке, почках, сердце, костях, центральной нервной системе, включая мозг, глаза.

Разрыв кисты чаще всего вызывается травмой и может вызывать анафилактические реакции от легкой до тяжелой степени, даже смерть, в результате выделения кистозной жидкости

Альвеолярный эхинококкоз (АЕ) характеризуется паразитарными опухолями в печени. Может распространяться на другие органы, включая легкие, мозг.

У людей личиночные формы E. multilocularis не полностью созревают в кисты, но вызывают везикулы, которые проникают и разрушают окружающие ткани, вызывают дискомфорт или боль, потерю веса, недомогание.

AE вызывает печеночную недостаточность и смерть из-за распространения в близлежащие ткани, мозг. Является опасным заболеванием, уровень смертности составляет 50% – 75%, особенно потому, что большинство пострадавших людей имеют плохую медицинскую помощь.

Разрыв кисты может вызвать лихорадку, крапивницу, серьезные анафилактические реакции.

Передача

Ряд травоядных и всеядных животных выступают как промежуточные хозяева эхинококка. Они заражаются при попадании яиц паразита в загрязненную пищу, воду. Затем, паразит развивается в личиночные стадии во внутренних органах.

Плотоядные животные являются хозяевами для паразита, содержат зрелого ленточного червя в кишечнике. Они заражаются через потребление внутренних органов промежуточных хозяев, которые питают паразита.

Люди являются случайными промежуточными хозяевами, заражаются так же, но не участвуют при передаче инфекции окончательному хозяину.

Выявлено несколько различных генотипов E. granulosus. Некоторые из которых имеют различные промежуточные предпочтения хозяина. Некоторые считаются видами, отличными от E. granulosus.

Не все вызывают инфекции у людей.

Генотип, вызывающий подавляющее большинство инфекций кистозного эхинококкоза у людей, поддерживается в цикле «собака-овца-собака». Однако, могут быть вовлечены другие домашние животные, включая коз, свиней, крупный рогатый скот, верблюды, яки.

Альвеолярный эхинококкоз обычно возникает в цикле живой природы между лисами, другими плотоядными животными, мелкими млекопитающими (грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть заражены.

Жизненный цикл

Взрослый Echinococcus granulosus (длиной 3 – 6 мм) (1) находится в тонкой кишке основных хозяев, собак или других животных. Проглоттиды высвобождают яйца (2),  которые попадают в кал.

После проглатывания подходящим промежуточным хозяином (в естественных условиях: овцы, козы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, верблюды) яйцо вылупляется в тонкой кишке, высвобождает онкосферу (3), которая проникает через стенку кишечника, мигрирует через систему кровообращения в различные органы особенно печень, легкие. В этих органах онкосфера превращается в кисту (4).

Постепенно увеличивается, производя протосколеты, дочерние кисты, которые заполняют ее внутреннюю часть. Окончательный хозяин становится инфицированным, проглатывая цистосодержащие органы инфицированного промежуточного хозяина.

После приема пищи протосколики (5) эвагинируют, прикрепляются к слизистой оболочке кишечника(6) . Развиваются во взрослую стадию через 32-80 дней (1).

Тот же жизненный цикл имеет место у E. multilocularis (1,2 до 3,7 мм) со следующими различиями: хозяевами являются лисы и в меньшей степени собаки, кошки, койоты, волки. Промежуточными хозяевами являются мелкие грызуны.

Рост личинок (в печени) остается в пролиферативной стадии, приводя к вторжению в окружающие ткани. С E. vogeli (длиной до 5,6 мм) основными хозяевами являются собаки; промежуточные хозяева – грызуны.

Личиночная стадия (в печени, легких, других органах) развивается как снаружи, так и внутри, что приводит к множественным пузырькам. E. Oligarthrus (длиной до 2,9 мм) имеет жизненный цикл, включающий диких кошачьих в качестве окончательных хозяев и грызунов в качестве промежуточных.

Люди заражаются при заглатывании яиц (2) с результирующим выделением онкосфер (3) в кишечнике, развитием кист (4) на различных органах.

Патофизиология

Проникшие в организм яйца (которые могут присутствовать на шерсти собак или других животных) вылупляются в кишечнике. Они выделяют онкосферы (незрелые формы паразита, заключенные в эмбриональную оболочку).

Онкосферы проникают в кишечную стенку, мигрируют через кровообращение, оседают в печени, легких, мозге, костях, сердце или других органах.

В желудочно-кишечном тракте человека взрослых червей нет.

Ткани онкосферы E. granulosus развиваются в кисты, которые медленно (многие года) превращаются в крупные одноклеточные, заполненные жидкостью поражения – гидатидные кисты. Внутри них образуются капсулы с расплодом, содержащие многочисленные мелкие инфекционные протосколеты.

Крупные кисты могут содержать > 1 л высокоантигенной гидатидной жидкости, а также миллионы протосколек. Дочерние кисты иногда образуются вне первичных. Если образование в печени протекает или разрывается, инфекция распространяется на брюшину. Кисты не большие, но проникают и разрушают окружающие ткани.

Признаки и симптомы

Клинические признаки могут не проявляться годами, кроме случаев, когда кисты находятся в жизненно важных органах. Симптомы напоминают признаки опухоли, занимающей место.

Кисты печени вызывают боль в животе. Желтуха возникает, если закупорен желчный проток. Разрыв в желчном протоке, брюшной полости или легких может вызвать повышение температуры, крапивницу, серьезную анафилактическую реакцию.

Легочные кисты могут разрываться, вызывая кашель, боль в груди, кровохарканье.

Кистозный

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатидных кист, расположенных чаще всего в печени, легких, реже в костях, почках, селезенке, мышцах, центральной нервной системе, глазах.

Бессимптомный инкубационный период заболевания может длиться много лет до тех пор, пока гидатидные кисты не разрастутся до такой степени, которая вызывает клинические признаки. Примерно половина всех пациентов, которые получают медицинское лечение по поводу инфекции, имеют симптомы в течение нескольких лет после своего первоначального заражения паразитом.

Гиатиды, возникающие в печени, имеют следующие симптомы:

• Боль в животе;
• Тошнота;
• Рвота.

Гиатиды в легких имеют следующие симптомы:

• Хронический кашель;
• Грудная боль;
• Сбивчивое дыхание.

Другие признаки зависят от расположения гидатидных кист и давления, оказываемого на окружающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса, слабость.

Альвеолярный

Альвеолярный эхинококкоз характеризуется бессимптомным инкубационным периодом 5–15 лет и медленным развитием первичного опухолеподобного поражения. Оно обычно располагается в печени.

Метастазы личинок распространяются либо на органы, прилегающие к печени (селезенку), либо на отдаленные участки (легкие, мозг). Распространяется паразит через кровь и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Клинические признаки АЭ включают:

• Боль в животе;
• Общее недомогание (чувство дискомфорта, которое трудно определить);
• Признаки печеночной недостаточности;
• Потеря веса.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен по всему миру. Встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности регионами Китая, Российской Федерации, стран континентальной Европы, Северной Америки.

1 granulosus распространен в районах разведения овец Средиземноморья, Ближнего Востока, Австралии, Новой Зеландии, Южной Африки, Южной Америки. Хищники являются окончательными хозяевами. Травоядные (овцы, лошади, олени) или люди являются промежуточными. Очаги паразитарной инфекции существуют в регионах Канады, Аляски, Калифорнии.

Взрослые черви E. multilocularis присутствуют у лисиц. Личинки гидатид встречаются у мелких диких грызунов. Зараженные собаки и другие хищники являются основным связующим звеном при случаях человеческой инфекцией.

E. multilocularis встречается в Центральной Европе, Канаде, Сибири, на Аляске. Диапазон естественной инфекции на континентальной части США простирается от Вайоминга и Дакоты до верхнего Среднего Запада.

2 vogeliiили E. oliganthus вызывают у людей заболевание гидатидой, прежде всего в печени. Заболевание может быть поликистозным (E. Vogelii) или односторонним (E. oliganthus). Эти виды встречаются в Центральной и Южной Америке.

Наибольшая распространенность встречается в сельской местности, где забивают старых животных.

Во всем мире более 1 миллиона человек, живущих с эхинококкозом. Многие из этих людей будут испытывать тяжелые клинические синдромы, которые являются опасными для жизни, если их не лечить. Даже при лечении люди часто сталкиваются с ухудшением качества жизни.

В случае кистозного эхинококкоза послеоперационная смертность для хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а после вмешательства – около 6,5%. Требуется длительный период выздоровления.

Данные ВОЗ по болезням пищевого происхождения (FERG) 2015 года – эхинококкоз стал причиной 19 300 смертей во всем мире каждый год.

Смотрите видео советы и рекомендации врачей

Диагностика

• обработка изображений;
• Серологическое тестирование;
• Исследование кистозной жидкости.

Ультразвуковое исследование является методом диагностики как кистозного, так альвеолярного эхинококкоза у людей. Этот метод обычно дополняется или проверяется с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Легочные кисты могут быть случайно обнаружены с помощью рентгенографии грудной клетки в виде круглых масс.

Результаты КТ, МРТ, УЗИ патогномоничны, если присутствуют дочерние кисты и гидатидный песок (протосколиты). Простые гидатидные кисты трудно отличить от доброкачественных кист, абсцессов, доброкачественных или злокачественных опухолей. Наличие гидатидного песка в аспирированной кисте является диагностическим.

Серологические тесты (иммуноферментный, иммунофлуоресцентный анализ, анализ непрямой гемагглютинации) различно чувствительны, но полезны, если положительны. Их следует делать. Часто обнаруживается эозинофилия.

Лечение

Как кистозный, так и альвеолярный эхинококкоз являются дорогостоящими и сложными в лечении. Требуется обширная операция и длительная лекарственная терапия. Существует 4 варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с помощью техники PAIR (пункция, аспирация, инъекция, повторная аспирация);
• Хирургия;
• Антиинфекционная медикаментозная терапия;
• Подход «жди и смотри».

В прошлом хирургия была единственным лечением кистозных эхинококковых кист. Химиотерапия, пункция кисты и PAIR (чрескожная аспирация с последующим закапыванием сколицидного средства и реаспирацией) использовались, чтобы заменить хирургию как эффективное лечение кистозного эхинококкоза.

Тем не менее, хирургия остается наиболее эффективным средством для удаления кисты и может привести к полному излечению. Некоторые кисты не вызывают никаких симптомов и неактивны. Они часто проходят без какого-либо лечения.

Лечение альвеолярного эхинококкоза сложнее, чем кистозного эхинококкоза. Обычно требует радикальной операции, длительной химиотерапии или того и другого.

При альвеолярном эхинококкозе ключевыми элементами остаются ранняя диагностика и радикальная операция с последующей антиинфекционной профилактикой с применением альбендазола.

Если поражение ограничено, радикальная операция может стать излечивающей. К сожалению, у многих пациентов заболевание диагностируется на поздней стадии. В результате, если паллиативная хирургия проводится без полного и эффективного противоинфекционного лечения, часто случаются рецидивы.

Медикаментозное лечение

• Альбендазол и мебендазол – назначаются в течение не менее трех месяцев.
• Празиквантел – препарат можно назначать вместе с альбендазолом и мебендазолом.

Раннее выявление инфекций E. granulosus и E. multilocularis, особенно важно.

Лечение эхинококкоза варьируется в зависимости от типа, расположения, размера кисты, а также от осложнений.

Операция, иногда с помощью лапароскопии, может быть излечивающей. Альбендазол часто назначают перед операцией для предотвращения метастатических инфекций, которые возникают при разливе содержимого кисты во время процедуры.

Иногда проводится чрескожная аспирация под контролем КТ, после чего следует закапывание сколицидного агента (например, гипертонического солевого раствора) и реаспирация.

Будьте осторожны. Избегайте утечки содержимого кисты во время аспирации или операции, потому что может возникнуть метастатическая инфекция.

Для E. гранулематоза, альбендазол 400 мг перорально 1 – 6 мес (7,5 мг / кг дважды до максимума 400 мг) эффективно у 30 – 40% больных.

Прогноз для пациентов с инфекцией E. multilocularis плохой, если не удалить всю личиночную массу. Операция показана, если это возможно. Она зависит от размера, местоположения, проявлений поражения.

Альбендазол в вышеуказанных дозах может подавлять рост неоперабельных поражений.

Трансплантация печени спасла жизни нескольких пациентов.

Известные побочные эффекты

Некоторые из известных побочных эффектов это разрыв гидатидной кисты. Он вызывает серьезные заболевания, такие как:

• Полноценная лихорадка;
• Низкое кровяное давление;
• Шок с полиорганной недостаточностью.

Киста распространяется на другие части тела.

Эхинококкоз может вызвать очаговые церебральные расстройства:

• Афазия – нарушение речевых функций, влияющее на понимание речи, чтение, письмо.
• Гемипарез, слабость на одной стороне тела.
• Судороги.

Профилактика, контроль

Кистозный эхинококкоз / гидатидная болезнь

Наблюдение за кистозным эхинококкозом у животных затруднено. Инфекция протекает бессимптомно у домашнего скота и собак.

Кистозный эхинококкоз является предотвратимой болезнью. Он включает виды домашних животных в качестве основных и промежуточных хозяев.

Периодическое дегельминтизация собак, улучшение гигиены при убое скота (в том числе правильное уничтожение зараженных субпродуктов) и общественные образовательные кампании, снижают, а в странах с высоким уровнем дохода предотвращают передачу, облегчают бремя болезней человека.

Кистозный эхинококкоз контролируется путем предотвращения передачи паразита. Профилактические меры включают предотвращение потребления животным мяса, зараженного цистами.

• Не допускайте, чтобы собаки питались тушами зараженных овец;
• Контролируйте популяции бездомных собак;
• Не употребляйте пищу или воду, которые могли быть загрязнены фекалиями собак;
• Мойте руки с мылом, теплой водой после работы с собаками, перед едой.

Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) дает обнадеживающие перспективы для профилактики и контроля. Испытания вакцины EG95 на овцах указывают на высокую эффективность и безопасность вакцинированных ягнят, не зараженных E. granulosus.

Программа, сочетающая вакцинацию ягнят, дегельминтизацию собак, выбраковку овец старшего возраста, может привести к ликвидации заболевания кистозным эхинококкозом у человека менее чем за 10 лет.

Альвеолярный эхинококкоз

Профилактика и контроль альвеолярного эхинококкоза являются более сложными. В цикле участвуют виды диких животных как в качестве окончательных, так и промежуточных хозяев. Регулярные дегельминтизации домашних плотоядных животных, которые имеют доступ к диким грызунам, должны помочь снизить риск заражения людей.

Альвеолярный эхинококкоз можно предотвратить, избегая контакта с дикими животными, такими как лисы, койоты, собаки и их фекалии, ограничивая взаимодействия между собаками и популяциями грызунов.

• Не позволяйте собакам питаться грызунами, другими дикими животными;
• Избегайте контакта с дикими животными, такими как лисы, койоты, бездомные собаки;
• Не поощряйте диких животных приближаться к вашему дому. Не держите их в качестве домашних животных;
• Мойте руки с мылом и теплой водой после работы с собаками или кошками.

Ключевые моменты

• Эхинококкоз возникает, когда проглоченные яйца ленточного червя вылупляются, высвобождая онкосферы, которые мигрируют в печень, легкие, мозг, кость, другие органы и превращаются в кисты. В желудочно-кишечном тракте человека нет взрослых червей.
• Кисты E. granulosus медленно развиваются (обычно в течение многих лет) в крупные (до 1 л), заполненные жидкостью капсулы (гидатидные), которые содержат многочисленные инфекционные протосколиты.
• Кал зараженных собак является основным источником заражения человека.
• Кисты печени вызывают боль и иногда желтуху. На легких вызывают боль, кашель, кровохарканье.
• E. multilocularis не производит большие кисты, но проникает и разрушает окружающие ткани. Может привести к печеночной недостаточности и смерти.
• Диагностика путем анализа кистозной жидкости, серологическое исследование.
• Лечение варьируется в зависимости от размера, расположения кисты, от осложнений. Может включать хирургическое вмешательство, аспирацию кисты, закапывание сколицидного агента, длительное лечение альбендазолом.

Резюме

• Эхинококкоз человека – это паразитарное заболевание, вызываемое ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя наиболее важными формами заболевания у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Люди заражаются при попадании яиц паразита в загрязненную пищу, воду, почву. Или при прямом контакте с животными-хозяевами.
• Эхинококкоз часто дорог и сложен в лечении. Может потребовать обширной операции или длительной лекарственной терапии.
• Профилактические программы направлены на дегельминтизацию собак и овец, которые являются основными хозяевами.
• В случае кистозного эхинококкоза меры включают улучшение контроля пищевых продуктов, гигиены на бойнях, проведение просветительских кампаний среди населения. Вакцинация ягнят в настоящее время оценивается как дополнительное вмешательство.
• Более одного миллиона человек страдают эхинококкозом.

По Ричард Д. Пирсон, доктор медицинских наук, почетный профессор медицины Университета Вирджинии