Лечение ран от укусов млекопитающих

Информация о лечении крайне важна, потому что заболеваемость от укуса собак, кошек, человека неуклонно растет и представляет собой важную причину заболеваемости и смертности. Примерно половина всех людей на земле будут страдать от этой травмы хотя бы раз своей жизни. Возможные осложнения включают обезображивание и инфекции.

Эффективная терапия требует быстрого медицинского обследования иногда хирургического вмешательства, профилактического лечения антибиотиками. Раны от укуса микробиологически разнообразны и полимикробны, поэтому выбор соответствующей антибактериальной терапии требует знания распространенных патогенных микроорганизмов, чтобы свести к минимуму риск поздних осложнений.

Введение

В этой статье рассматривается имеющийся международный медицинский опыт, чтобы обеспечить понимание эффективного лечения этих травм.

Укушенные жертвы, которые обращаются за медицинской помощью могут быть разделены на две группы в зависимости от времени представления.

Первая группа обращается в течение 8-12 ч после инцидента с опасениями заражения бешенством и других инфекций, с проблемами поврежденной части тела. Эти раны часто загрязнены аэробными, анаэробными бактериями, но не показывают признаков инфекции.

Вторая группа обращается более чем через 12 ч после инцидента, наиболее часто представляя признаки и симптомы развивающейся инфекции. Инфекция имеет тенденцию быстро развиваться после таких травм, в течение 24-36 ч. Локализованная боль, гнойное воспаление подкожной клетчатки, являются наиболее частыми симптомами, лихорадка, лимфаденит встречаются редко.

Тяжесть ран может быть разной. Все привести к значительному ущербу, независимо от количества кровевыделений.

Рваная рана определяется как слеза во плоти, это рана с неровными границами, которые в конечном итоге приводят к образованию рубцов и постоянному уродству.

Авульсия является результатом насильственного разрывания кожи от основной ткани и кости. Колотая рана происходит, когда острый предмет прокалывает ткань кожи, она требует тщательного ухода, так как небольшое отверстие входа может скрыть серьезную травму и возможный абсцесс. Среди различных типов ран, колотые раны имеют самый высокий уровень инфекции.

Другие потенциальные осложнения, включают остеомиелит, септический артрит, тендовагинит, местные абсцессы, реже, эндокардит, менингит, абсцесс мозга и сепсис.

Укус осложненный

Различные осложнения возникают в результате травм с инфекцией. Осложнения укушенных ран от человека, более серьезны, чем те, которые вызваны животными. Колотые раны наиболее часто инфицируются. Остеомиелит, септический артрит, тендинит или тендовагинит возникает с проникновением зуба в кость или сустав, и иногда приводит к ампутации.

Укусы черепа, с переломами костей черепа, дуральный надрыв и травма паренхимы могут спровоцировать инфекции центральной нервной системы и абсцесс головного мозга. Эндокардит, лимфангит, менингит, сепсис с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови также возможен.

Другие инфекционные осложнения от укусов млекопитающих включают болезнь кошачьих царапин (Afipia Felis), лихорадку от укуса крысы (Streptobacillus moniliformis), бешенство, туляремию (Francisca tularensis) и столбняк. Серьезные инфекции от C. canimorsus были зарегистрированы у пациентов с спленэктомией и тяжелой болезнью печени, уровень смертности 25%. Pasteurella multocida, уровень смертности примерно 31%.

Вирус иммунодефицита человека был выделен в слюне при низких концентрациях; риск передачи ВИЧ через человеческие укусы, минимален. Этот риск увеличивается в зависимости от глубины раны и характеристик кусающего, таких, как вирусная нагрузка, наличие поражений полости рта.

В дополнение к инфекции, может произойти обезображивание и кровоизлияние вовлеченных конечностей. Смертность в результате кровоизлияния встречается редко, с общей частотой семь смертей на 100 миллионов в год. В дополнение к физическим травмам, жертвы укуса могут также страдать значительным психологическим и эмоциональным стрессом, особенно среди детей.

Помощь при травме

Прежде чем обращаться к врачу, большинство жертв будет пытаться лечиться самостоятельно. Укусы, независимо от причины или типа раны, следует лечить следующим образом:

  1. Открытые раны должны быть очищены простым промыванием физиологическим раствором как можно скорее; Предпочтительные способы чистки включают использование орошения высокого давления с нормальным физиологическим раствором через большой шприц.
  2. Полиция должна быть уведомлен об этом инциденте.
  3. Когда это возможно, статус вакцинации против бешенства должен быть определен для всех укусов животных.
  4. Медицинский работник должен: (а) получить обширную медицинскую историю от жертвы, собрать обстоятельства травмы, отметить время после травмы и конкретные жалобы, определить статус аллергии, время последней иммунизации против столбняка и вакцинации против бешенства; (б) оценить степень повреждения тканей вокруг травмы, рассмотреть рентгенограмму, чтобы исключить перелом; (с) определить необходимость хирургических процедур; (d) стратифицировать пациента для факторов риска инфекции (см табл.1); получить культуры раны, если подозревается инфекция (лихорадка, эритема на месте повреждения, некроз или дренаж гнойных ран).

Крайне важно, при отеке, чтобы раны конечностей были иммобилизованы и травмированная область поднята вверх, пока отек полностью не сойдет.  Ранний ответный визит в течение 24 часов после первого, для переоценки состояния, имеет жизненно важное значение в процессе восстановления. Госпитализация может потребоваться, если наблюдается увеличение отечности, боли, если есть расширение в суставе или кость повреждена.

Хирургическое лечение

Прежде чем решить, нужно ли хирургическое вмешательство, раны должны быть обильно орошены, чтобы свести к минимуму инфекции. Удаление некротических или нежизнеспособных тканей должно быть сделано осторожно, с осознанием того, что могут произойти остаточные дефекты или возникнут проблемы с закрытием раны.

Любой посторонний материал, отмеченный на рентгенограмме или во время хирургической обработки должен быть удален. Раны лица от укусов животных часто зашивают или помещают клейкие полоски, чтобы предотвратить образование рубцов.

Ушивание считается стандартом лечения тяжелых порезов лица от укусов человека. Хирургическое закрытие ран лица, особенно глубоких проколов, ран более чем 24-часовой давности, травм руки, клинически инфицированных ран, не может быть оправдан, так как эпизодические данные указывают на повышенный риск заражения.

Микробиология

Полость рта млекопитающих поддерживает рост широкого спектра бактериальной флоры, в том числе аэробных и анаэробных микроорганизмов. У здорового человека во рту до 42 различных видов бактерий, 10 8 бактерий/мл слюны.

Tablica 2
Таблица 1. Бактерии, выделенные из ран от укусов собак
Tablica 3
Таблица 2. Бактерии, выделенные из ран от кошки.

Pasteurella multocida, грамотрицательная коккобактерия, является патогеном, встречается в более чем 50% инфицированных ран от кошек. Симптомы инфекции, вызванной P. multocida, быстро развиваются, в течение 24 часов. Вызывает формирование абсцесса, остеомиелит, септический артрит, эндокардит, менингит, сепсис.

При Pasteurella multocida летальность в 31% связана с основными заболеваниями, такими, как цирроз печени, сахарный диабет, ревматоидный артрит, злокачественные новообразования, иммунодефицит.

 Streptobacillus moniliformis (лихорадка крысиных укусов) передается людям от животных, которые охотятся на крыс, приводит к сепсису, инфекции ЦНС. Болезнь кошачьих царапин может последовать после укуса или царапины кошки, собаки или обезьяны и вызвана Bartonella Хенсели.

Домашние кошки служат резервуаром для B. Хенсели, они являются хроническими носителями инфекционного агента. Блохи, живущие на них, передают болезнь кошачьих царапин.

Tablica 4
Таблица 3.  Бактерии, выделенные из человеческих укушенных ран.

Нормальная флора полости рта людей похожа на кошек и собак, с несколькими различными различиями. Человек обычно переносит большее количество бактерий к жертве, чем собаки или кошки. Основные различия в микробиологии человеческих укушенных ран от собак или кошек в наличие Eikenella corrodens, и отсутствии P. multocida, более высоком уровене β-лактамаз-продуцирующих организмов.

Антимикробная терапия

Профилактическое лечение

Применение антибиотиков при раневой инфекции оправдано; для профилактики инфекции после укуса остается спорным. Некоторые авторы полагают, что антибиотики следует рассматривать как терапевтическое лечение, а не профилактическое, утверждая, что ни один укус не может считаться «чистым», вследствие сопутствующей инокуляции бактерий.

Собакой-укушенные раны продемонстрировали самую низкую частоту инфекции, в то время как развитие инфекции от кошки появляются с высокой скоростью. Время обращения к врачу и дотошный уход за раной может оказаться более важным для профилактики инфекции, чем профилактическое лечение антибиотиками.

Терапия инфицированных ран

Терапия должна быть направлена на организмы как из ротовой полости животного причиняющего травму, а также потенциальные патогены кожи потерпевшего. Для собачьих и кошачьих укусов, терапия должна включать в себя устранение золотистого стафилококкаP. multocidaстрептококк SPP. и анаэробов.

Терапия человеческих укусов должна обеспечить охват грамположительных и анаэробных организмов, а также Eikenella corrodens. Врач должен знать о повышенной заболеваемости β-лактамаз-продуцирующих организмов, связанных с флорой полости рта человека, которые могут иметь важное значение при назначении антибиотика.

Tablica 6
Таблица 4. Восприимчивость патогенов, для выбора антибиотиков

 

Tablica 6/1
Таблица 4.  (Продолжение)

Выбор антибиотика производится на основании результатов анализов (наличие бактерий).  Наиболее широко используется для лечения амоксициллин / клавуланат. Альтернативные схемы включают клиндамицин плюс ципрофлоксацин, Dicloxacillin плюс пенициллин, тетрациклин, триметоприм / сульфаметоксазол и второго или третьего поколения цефалоспорины, такие как цефуроксим.

Монотерапии Dicloxacillin, цефалоспорины первого поколения, клиндамицин и эритромицин следует избегать при укусах собак и кошек из-за плохих результатов на P. multocida.  Неудачно использование монотерапии эритромицином.

Эффективно действуют против распространенных патогенов азитромицин и более новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, тровафлоксацин и спарфлоксацин;

В таблице 5 приведены возможные схемы лечения антибиотиками. При выборе средств, необходимо учитывать индивидуальную историю, сопутствующие препараты, болезни и аллергии.

Tablica 7
Таблица 5 Выбранные схемы антибиотикотерапии для лечения ран от укусов

Частые визиты к врачу для оценки раны являются неотъемлемой частью медицинского обслуживания, во-первых, чтобы оценить ход заживления, а во-вторых, чтобы избежать появления инфекции или других осложнений. Рекомендуется, чтобы первоначальный визит состоялся в течение 24-48 часов после инцидента.

Укусы человека, собаки и кошки являются обычным явлением и ​​приводят к значительной заболеваемости, смертности. Соответствующее медицинское лечение этих травм играет решающую роль в предотвращении осложнений. Раннее хирургическое вмешательство, надлежащий уход за раной, знание часто встречающихся патогенов и соответствующего выбора антибиотика необходимо для успешного лечения.