Действия, симптомы, лечение и последствия при укусах змей

Большинство ядов тропических змей могут вызвать опасные для жизни симптомы, которые могут потребовать лечения с антидотом. Что делать при укусе змеи? Около двадцати антидотов доступны и охватывают большинство видов укуса змей, случающихся в стране. Несколько антидотов являются поливалентными и охватывают более чем один вид змеиного яда.

С другой стороны, укусы змей того же вида, но с разными типами, например, гремучих змей требуют разных видов противоядия. Конкретная моновалентная сыворотка с фракционированными антителами имеет лучший эффект. Такая сыворотка дает гораздо меньше аллергических реакций по сравнению с поливалентной.

Поэтому очень важно идентифицировать змею, чтобы использовать правильный вид сыворотки.

К самым ядовитым змеям в мире относятся королевская кобра, черная мамба и австралийская (коричневая) змея (Тайпан).

Токсичность яда значительно варьируется в пределах одного вида змей, например, различные виды кобры. Общие симптомы при укусе змеи становятся более выраженными при укусе в области головы.

Пожилые люди, маленькие дети и люди, страдающие астмой или аллергией, более чувствительны к укусам змей. Местные симптомы более выражены в конечностях. Наиболее распространенные места поражений— это руки и ноги. По результатам различных исследований, укусы змей, случаются более чем в два раза чаще среди мужчин, чем среди женщин.

Симптомы укуса змеи

Симптомы бывают местные или общие. Общие симптомы указывают на серьезное отравление. Примерно 25% от укусов гадюки имеют общие симптомы, а 75% только местные симптомы, такие как покраснение, отек и боль вокруг места поражения.

Общим симптомом укуса змей является боль сопровождаемая отеком и изменением цвета кожи.

Некоторые тропические змеи впрыскивают нейротоксический яд, который вызывает тяжелый паралич, включая паралич дыхания без значительных местных симптомов или боли.

Змеиный яд распространяется главным образом в ткани через лимфу. Геморрагический змеиный яд влияет на свертываемость крови, вызывает повышенную кровоточивость, нарушения внутри-сосудистого свертывания (особенно при укусе гадюки Рассела).

Некоторые змеиные яды могут дать кровоточивость с тромбоцитопенией без ДВС – синдрома.

Что делать при укусе змеи –наблюдать за отеком. Он значительно варьируется и прогрессирует в течении нескольких дней. Опухоль, которая распространяется на большей части тела является серьезным признаком, это показатель лечения сывороткой.

Обесцвечивание тканей и припухлость бывает значительной, без некроза, иногда на всю ногу и вверх по туловищу.

На месте укуса остается след двух клыков на расстоянии от 0,5 до 2 см. Расстояние между зубами указывает на вид и размер змеи.

Местные симптомы:

• боль;
• припухлость;
• обесцвечивание (кровоизлияние, покраснение);
• потеря чувствительности;
• паралич;
• парестезии;
• некроз;
• кровотечение;

Общие симптомы:

• тошнота;
• рвота;
• беспокойство, сильный страх;
• гипервентиляция;
• боль;
• обморок;
• сердцебиение, тахикардия;
• гипотония (пониженное артериальное давление);
• сосудистый шок;
• одышка, бронхоконстрикции, обструкции;
• аллергические реакции.

Лечение укусов ядовитых змей

Когда потерпевший приходит с укусом ядовитой змеи, это должно рассматриваться безотлагательно. Следует немедленно доставить его в отделение скорой помощи.

Сообщить в экстренные службы, чтобы поймать змею, вырвавшуюся на свободу (когда это произошло в домашних условиях)

Как ухаживать за больными:

• Убедитесь, что человек с змеиным укусом обратился в больницу, даже при легкой форме симптомов, серьезные симптомы могут возникнуть внезапно.
• Только врач определяет необходимость применения сыворотки от укусов змей, нужна ли госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии.
• Необходимо спокойствие для пациента. Пациент должен сидеть или лежать во время транспортировки. Постарайтесь предотвратить панику.
• Дайте седативные препараты или анальгетики. Например, инъекция диазепама (валиум) (5-10 мг внутривенно) при тревоге. Пациенты не должны бегать по больнице.
• Следует иммобилизировать часть тела, в верхнем положении с помощью бинта или специальной перевязи.
• Не трогайте рану. Не высасывайте яд, не вырезайте его, не прикладывайте лед и охлаждающие компрессы.
• Требуется специальное противоядие при тяжелом отравлении. Лечение должно быть начато в течение 12 часов после укуса змеи, предпочтительно до 4-х часов.
• При выраженном недомогании, лечение противоядием должно быть начато как можно скорее.
• Шок может развиться в течение 30 минут после нападения змеи, но чаще через 2-3 часа.
• Лечение антибиотиками необходимо для снятия симптомов инфекции. Регулярное употребление антибиотиков не требуется.

Комментарии после укуса, что “это не так уж плохо”, “Я чувствую себя просто прекрасно” являются общими (типичными) и должны быть проигнорированы!

Чего нельзя делать:

• Применять Эпидуральную анестезию. При боли в ноге следует избегать повышенного риска развития тромбозов и геморрагических осложнений.
• Садиться за руль пострадавшему по пути в больницу.
• Истерить и паниковать.
• Применять для лечения сыворотку с неопределенным или истекшим сроком хранения.
• Применять для лечения сыворотку, когда присутствуют только умеренные местные симптомы.

Что делать, когда присутствуют только местное покраснение и опухание

Люди, которые подвергаются риску, то есть старые, слабые, маленькие дети и астматики должны находится под наблюдением в стационаре не менее 8 часов, прежде чем идти домой.

Для лечения укусов змей применяют:

• Кортизон (100 мг  внутривенно или внутримышечно). Научных данных недостаточно для лечения стероидами при укусе гадюки, но является распространенным назначением и рекомендуется в первую очередь при аллергических симптомах или после лечения с помощью сыворотки.
• Антигистаминные, такие как клемастин (Тавегил, 1 мг IV). Следует отметить, что применение этих препаратов может вызывать седативный эффект. Научные доказательства эффективности применения этих препаратов при укусах змей является слабым.
• Кетобемидон (Ketogan) (5-10 мг внутривенно) или другие обезболивающие применяются при боли.

Проверьте анализы крови, обратите внимание на наличие:

• метаболического ацидоза (артериальный газ в крови);
• гемолиз (S-гаптоглобин, ЛДГ), лейкоцитоз, тромбоцитопения;
• Рамбдомиолиза (миоглобин в сыворотке CK);
• гемоглобин, количество клеток, тромбоциты, CRP, PK / АЧТВ.

 Что делать, когда присутствует сильная местная реакция

Или существуют четкие системные эффекты (затуманено сознание, низкое кровяное давление (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.), высокая частота сердечных сокращений, высокая частота дыхания).

Пациенты с шоком и тяжелыми симптомами госпитализируются в отделение интенсивной терапии.

Для лечения укусов змей применяют:

• Кортизон (100-200 мг внутривенно).
• Дают антигистаминные препараты (Тавегил 1 мг IV х 2). Научные доказательства эффективности данного лечения являются слабыми.
• Лечение сывороткой, пожалуйста, смотрите инструкции ниже.
• Иммобилизация корпуса тела с областью укуса, предпочтительно в высоком положении. Подвесить руку высоко на перевязи к кровати или спец приспособлениям.
• Препараты для снятия боли.
• При аллергических , анафилактических реакциях и бронхоспазме, дают эпинефрин (1 мг / мл, 0,3-0,5 мл внутримышечно в мышцы бедра).
• При бронхоспазме обеспечивают лечение бета – агонистами в ингаляционных формах, например, сальбутамол или тербуталин (Ventolin /Bricanyl).
• Когда есть анафилактический шок, поможет адреналин, который вводят внутривенно, 0,1-0,5 мг (0,1 мг / мл).
• Необходимо обеспечить адекватную замену жидкости, например Ringeracetat, гидроксиэтилкрахмал или Macrodex . Дайте замену объема потерянной жидкости сбалансированным электролитом и коллоидами, предпочтительно в виде декстрана. Не давайте большое количество декстрана, так как это может повлиять на свертываемость крови.
• Следует провести тромбопрофилактику, например, с помощью Dalteparin натрия (фрагмина) в низкой дозе (2500-5000 единиц подкожно) или эноксапарин натрия (Lovenox) 40 мг подкожно независимо от веса.
• Инотропная поддержка и другие виды лечения шока проводятся с учетом показаний о сердечно-сосудистой недостаточности, например, норадреналин инфузии.
• Может потребоваться кислород в поводе или через носовые канюли.
• Проверьте Hb, количества клеток, тромбоциты, CRP, миоглобин, PTK / АЧТВ, FDP, S-гаптоглобин, LD.

Лечение противоядием

Лечение должно быть начато не позднее 12 часов после укуса змеи, предпочтительно в течение 4 -х часов. При выраженном недомогании, сыворотку вводят как можно скорее.

Применение противоядия оправдано, когда присутствуют общие симптомы. Показаниями для начала лечения сывороткой являются:

• Нет реакции на начальной стадии инфузионной терапии;
• Бессознательное состояние или снижение бдительности;
• Продолжительные или рецидивирующие желудочно-кишечные симптомы;
• Бронхоспазм или стридор;
• Прогресс местной реакции в месте поражения, отек конечности проходит через 6 часов;
• Общее недомогание.

В случае сомнений в применении противоядия обратите внимание на следующие факторы:

• Лейкоцитоз> 15-20 × 10;
• Metabolicheskiy ацидоз;
• Нападение чрезвычайно ядовитых змей, например, кобры, черной мамбы или австралийского тайпана;
• Гемолиз (высокий LD, низкий гаптоглобин);
• ЭКГ изменения:
  – аритмия.
  – ST-T признаки.
  – Другие признаки ишемии.
• нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, высокая PK / INR или высокая АЧТВ).

Укусы змей обычно лечатся с помощью сыворотки (Tab Vipera). 2 ампулы = 200 мг, растворенные в 10 мл стерильной воды и разбавленные 100 мл NaCl (9 мг/мл) и вводят внутривенно, инфузно в течение 30 минут. Та же доза дается детям. Лечение при укусах змей у собак и кошек назначает ветеринар.

Вторая, не менее большая доза (200 мг) вводится повторно при нарушениях кровообращения или стойких желудочно-кишечных симптомах, с тяжелой коагулопатией или гемолизом и продолжающимися местными реакциями. Внимательно следуйте инструкциям на упаковке.

Последствия применения противоядия

От одного до двух недель после лечения в сыворотке крови может возникнуть аллергическая реакция, так называемая сывороточная болезнь.

Возникают симптомы такие как лихорадка, боль в суставах или усталость. Сывороточную болезнь следует лечить кортизоном.

После множественных поражений или когда сыворотка дается после нападения  тропических змей рекомендуется повторный визит к врачу через 1-2 недели после выписки для контрольной проверки показателей крови таких как SR, CRP, Hb, TPK, креатинин и WBC.

Сильная усталость, отек, онемение, парестезии, плохое общее состояние иногда появляются спустя некоторое время после травмы, поэтому повторные посещения врача должны быть запланированы.